Informovaný souhlas pacienta(tky) s výkonem
Podání anestézie při ambulantním výkonu

Obecné informace:

Vážená paní, Vážený pane, připravujete se k ambulantnímu endoskopickému výkonu, který se provádí při znecitlivění (anestézii), zajišťované odborným lékařem – anesteziologem. Znamená to, že se dostavíte do zařízení k výkonu v den operace a týž den se vrátíte domů.

 

Druhy anesteziologické péče:

Lehká sedace, tzv. sedace při vědomí: je farmakologicky navozený stav se sníženou úrovni vědomí, ze kterého je pacient snadno probuditelný, pacient je klidný, spolupracující.

Středně hluboká až hluboká analgosedace: je farmakologicky navozený stav, charakterizovaný menším či větším útlumem vědomí a vnímáním bolesti, ze kterého je pacient probuditelný silným podnětem.

Celková intravenózní anestézie (narkóza): je farmakologický navozený hluboký útlum vědomí, během kterého necítíte bolest ani nevnímáte nic z průběhu lékařského výkonu

Cílem anesteziologické péče je navodit zklidnění, analgezii, blokování stresové reakce, vegetativní stabilitu, toleranci vyšetřovacích, případně terapeutických endoskopických výkonů.

Nejvhodnější typ anestézie Vám s ohledem na charakter a délku plánovaného výkonu, Váš zdravotní stav, minimální riziko a maximální pohodlí, doporučí lékař-anesteziolog. Před plánovaným výkonem budete seznámen(a)s výhodami a nevýhodami navrženého typu anestézie a budete informován(a) o případných možných komplikacích a jejich četnosti.

Při provádění výkonu Vám bude zajištěn žilní vstup k podávání léků, budou Vám monitorovány základní životní funkce (monitor EKG, čidlo pro měření sycení krve kyslíkem, neinvazivní měření krevního tlaku). Během výkonu bude sledována Vaše reakce na oslovení a na bolest.

Doporučení:

A) Před výkonem v anestézii:

- dostavte se k výkonu včas, v době, na kterou jste byl(a) objednán(a) a přineste s sebou námi požadováno předoperační vyšetření,

- nenoste do zařízení šperky či jiné snímatelné ozdoby. Naše zařízení neručí za Vaše cennosti. Prosíme, aby jste je zanechali doma,

- vyplňte pravdivě přiložený dotazník o vašem zdravotním stavu,

- informujte, prosím, anesteziologa o uvolněných zubech a snímatelných zubních protézách,

- nepijte alkoholické nápoje a nekuřte nejméně 24 hodin před výkonem,

- před výkonem v anestézii je potřeba lačnit:

- alespoň 2 hodiny před výkonem ukončete příjem čirých tekutin, za něž se obvykle považují voda, slazený nebo neslazený čaj, slazená nebo neslazená neperlivá minerálka (max. 2 dcl)

- alespoň 6 hodin před výkonem ukončete příjem tuhé stravy

- léky, které pravidelně užíváte, berte bez přerušení dále i v den výkonu, zapijte je jedním až dvěma doušky čiré tekutiny (čaj, voda).

B) Po výkonu v anestézii:

Vlivem použitých léků podaných v průběhu anestézie mohou přetrvávat ospalost, zpomalené reakce a může být zhoršená koordinace Vašich pohybů několik hodin po anestézii, proto Vám doporučujeme následovné:

- po opuštění zdravotnického zařízení zůstaňte alespoň 24 hodin ve společnosti plnoleté osoby.

- zajistěte si předem doprovod a odvoz odpovědnou osobou. Doprovázející osoba bude poučena a měla by respektovat odborná doporučení.

- nejezděte bez doprovodu prostředky hromadné dopravy,

- neřiďte motorové ani jiné vozidlo a nevykonávejte práce vyžadující zvýšenou pozornost, zejména práce ve výškách, v podzemí, práce s nebezpečnými stroji (pila, sekačka, ostré nože apod.),

- nevykonávejte práce s elektrickými přístroji, nepoužívejte jakékoliv ostré předměty

- nečiňte žádná významná rozhodnutí, nepodepisujte právní dokumenty,

- po návratu z nemocnice zůstaňte doma, odpočívejte, jezte jen malé porce a lehké jídla.

- nepijte alkoholické nápoje, může dojít k jejich zhoršené toleranci

-zajistěte si telefonické spojení z domova a možnost dopravy do nemocnice pro případ nutnosti.

- léky, které dlouhodobě užíváte z důvodu svého chronického onemocnění užívejte od příchodu domů v obvyklých dávkách.

Být ambulantním pacientem znamená, že jste schopen(a) a ochoten(a) održet výše uvedená doporučení a převzít zodpovědnost za své vlastní zdraví a rekonvalescenci po opuštění zdravotnického zařízení.

Možné obtíže po výkonu:

V období 24-36 hodin po výkonu se u určitého množství pacientů mohou vyskytnout drobné potíže spojené s předchozí anestézií, zejména:

- škrábání v krku, bolesti svalstva, bolesti hlavy,

- nevolnost a zvracení

- krátkodobá závrať při náhlé změně polohy

- zvýšená unavitelnost

- snížená emoční stabilita, pocit pohody a vyrovnanosti.

- pokud budete mít po výkonu ještě jiné obtíže, zavolejte laskavě anesteziologa na telefonní číslo, které obdržíte při propuštění. Na uvedeném čísle je nepřetržitě anesteziolog k dosažení.

 

Anestézii podávají odborní lékaři-anesteziologové. Vzhledem k tomu, že žádný lékařský zákrok není zcela bez rizik, ve vyjímečných případech existuje i přes vysokou bezpečnost podávání anestézie, při současné vysoké úrovni lékařské péče, riziko závažných nebo i život ohrožujících komplikací. Bude-li třeba pro vzniklou komplikaci klienta přijmout k hospitalizaci, oznámí se tato skutečnost osobě, kterou klient uvede jako kontaktní osobu ve svém zdravotním dotazníku.

Vysvětlující pohovor provedl:

razítko a podpis lékaře

 

Podepište, prosím, následující list a předejte jej svému anesteziologovi.

 

· Souhlasím s provedením výkonu .........................................v anestézii jako ambulantní pacient.

· Pročetl jsem informace a všechna doporučení a porozuměl jsem jim.

· Jsem schopen a ochoten dostát uvedeným doporučením.

 

Jméno, Příjmení, titul pacienta: …………………………………………………

r.č. …………………………………………..

Adresa pacienta……………………........…………………………………………………………………………

Telefonní číslo pacienta……………………………………......…………………………………………………..

V ................................ dne ............................... Podpis pacienta ..............................................................

 

 

 

Prosím uveďte jméno, kontaktní adresu a telefon odpovědné doprovázející a kontaktní osoby:

Jméno, Příjmení, titul: ....................................................................................................................

Adresa: .........................................................................................................................................

Telefonní číslo: ..............................................................................................................................  

 

 

ANESTEZIOLOGICKÝ DOTAZNÍK PŘED AMBULANTNÍMI VÝKONY

 

Jméno, příjmení, titul ………………………………………………............................................………

r.č. ………………………………………

 

naposledy jsem jedla v (čas):

naposledy jsem pila v (čas):

výška (cm): váha (kg):

 

1. ¨ ANO ¨ NE Jsem alergická na léky, desinfekci, náplastě. Pokud ano, napište jaké:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

2. ¨ ANO ¨ NE Jsem léčena pro akutní nebo chronické onemocnění srdce, plic, jater, ledvin, centrálního nervového systému, pro cukrovku nebo jiná onemocnění.

Pokud ANO, prosím upřesněte:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. ¨ ANO ¨ NE Dlouhodobě užívám léky, jaké a kdy:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. ¨ ANO ¨ NE V posledních 3 dnech jsem měla příznaky nachlazení nebo jiného běžného onemocnění - zvýšená tělesná teplota, kašel, rýma, bolesti v krku, bolesti svalů, opar nebo jiné. Pokud ANO, prosím upřesněte:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. ¨ ANO ¨ NE Vyskytly se u Vás nebo ve Vaší rodině (rodiče, prarodiče, sourozenci) nějaká komplikace v souvislosti s anestézií? Pokud ano uveďte jaké:

 

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. ¨ ANO ¨ NE Máte vyšší krvácivost ( při menzes, časté modřiny, krvácení z nosu )

 

7. ¨ ANO ¨ NE Jsem kuřák. Za den vykouřím …………… cigaret

 

8. JINÉ ZDRAVOTNÍ KOMPLIKACE:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Rozuměla jsem všem otázkám v tomto dotazníku a prohlašuji, že jsem na položené otázky odpověděla pravdivě podle svého nejlepšího vědomí a svědomí.

 

 

V …………...........…. dne ……….....…………… Podpis ………........................…………………………